Rubén M. Cámara Vallejos* / Itzel M. Cámara Beltrán**
Para los gobiernos de la mayor parte de los países garantizar el derecho a la salud o la protección universal de la misma es un desafío monumental, el actual gobierno de México no es la excepción, no obstante, se puede avanzar en ese sentido pues las condiciones políticas juegan a favor sin que ello signifique postergar la solución y la erradicación de problemas y vicios añejos que forman parte, por derecho propio, de la cultura organizacional del sector salud. Al respecto, ASA Cristina Laurell, Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud ha publicado en la Jornada, con fecha 12 del mes en curso, un artículo breve pero sustancioso: Operar el cambio del sistema de salud, en el, a manera de diagnóstico, da cuenta de algunos de los problemas que el gobierno nacional debe enfrentar para avanzar hacia un sistema de servicios de salud universal de de calidad, posteriormente, esboza la que sería la estructura en la que se ha de sustentar dicho modelo.
Me parece oportuno y necesario retomar el tema, pues trata de uno de los asuntos mas amplios y complejos de la administración pública, consagrada en el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, que establece que toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución. Respecto del derecho a la salud el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, Director General de la OMS, en Declaración del 10 de diciembre de 2017 señala que “El goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social”.
La salud, vista desde el marco legal y como derecho humano, implica el enorme desafío de dotar a cada uno de los 129.2 millones de mexicanos de servicios de salud de calidad y de acuerdo a las características, problemáticas y necesidades de la población a nivel local, regional y nacional; darle más y mejores servicios de salud a quien más lo necesita ha sido y continúa siendo un imperativo para nuestro país, en el que para nadie es noticia la existencia de enormes desigualdades sociales y pobreza, constantes en la realidad mexicana desde hace varias décadas y que no sólo no disminuyen sino que en años recientes hemos visto su acrecentamiento, sobre todo en los últimos dos sexenios de gobierno. Para tener una idea de la magnitud del problema de la desigualdad hay que echar un vistazo al coeficiente de gini1, éste muestra un escenario de estancamiento en la desigualdad desde 2006, pues se ha mantenido estable en 0.48 durante la última década. (Colegio de México, 2018). Respecto de la pobreza el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (Coneval) ha reportado recientemente que 4 de cada 10 personas son pobres, es decir 52.4 millones de mexicanos o 41.9% de la población. La cifra es 2 millones menos que en 2016, pero 3 millones más que hace una década. (Expansión mx., 5 agosto de 2019). La magnitud de la desigualdad y la pobreza son una realidad insostenible y factores de inviabilidad del orden social imperante en México.
Ante esta realidad, por un lado están, y son los menos, aquellos que alzan la voz en favor de continuar por el camino que nos ha llevado al punto en el que hoy encontramos, pues ello favorece sus privilegios económicos y políticos, por otro lado está la mayoría, que ha manifestado su compromiso con la construcción de otra historia, mucho más justa y equitativa, se trata, de escribir nuestra propia historia y no la que nos imponen los organismos financieros internacionales que marchan al ritmo que Washington les toca, Cristina Laurell, dice al respecto que se trata “de forjar una nueva práctica de transformación desde dentro del propio Estado y para ser exitosa debe ejecutar un cambio profundo en su arreglo institucional y que esta temática ha sido abordada en todos los países con gobiernos progresistas y es un problema crucial en la construcción de la nueva sociedad”, pone como antecedente, reflexiones de García Linera, Vicepresidente de Bolivia, quien refiriéndose a las contradicciones del proceso de transformación de su país enfatiza como una de sus principales vertientes la institucionalidad material del Estado, entendida como normas, reglas, burocracias y presupuestos, entre otras, y es específica para distintos espacios y tiene grados de complejidad variables.
Respecto del sector salud y de acuerdo con el concepto de García Linera, Laurell, menciona que se caracteriza por “una institucionalidad estatal muy compleja que combina prestación de servicios de salud, acciones de promoción y educación en este aspecto, un entramado organizativo fragmentado y legal complejo, intereses creados burocráticos y sindicales poderosos, la regulación de intereses comerciales influyentes y nichos importantes de corrupción”. Pienso que nadie en su sano juicio negaría que cada uno de estos asuntos representan problemáticas complejas y por tanto difíciles, mas no imposibles de superar, involucra a actores políticos (partidistas y sindicales) y empresariales que han obtenido a lo largo del tiempo importantes dividendos económicos a expensas del sacrificio del desarrollo y la calidad de los servicios de salud; cualquier reforma que vaya en contra del esquema organizativo y la funcionalidad tradicional, requiere, a decir de Laurell, la reconstrucción de la institucionalidad que ha sido desmontada por la aplicación, desde el exterior y sin la comprensión de los procesos internos, de modelos organizativos tomados de la ideología político-económica neoliberal, como son la descentralización y el Seguro Popular.
Respecto de la transformación del sector salud Laurell señala que para ello se requiere de un conocimiento profundo de su tejido actual siendo de particular importancia las condiciones en que se encuentran las unidades y las redes integradas de servicios de salud (RISS) y que los servicios de primer nivel de atención son también el soporte de las actividades de educación y promoción de la salud y el punto de partida de las RISS. Cabe señalar que en las unidades de primer nivel, según consenso, se debe resolver entre el 80 y 85 por ciento de los problemas de salud y que sin embargo este postulado no tiene un correlato en un modelo organizativo y un proceso metodológico para alcanzarlo. Otro punto no menos importante es el hecho de que una parte importante de los Servicios Estatales de Salud (SESA) sufre limitaciones por falta de una planeación estratégica y de una organización que garanticen su gradual y sostenido mejoramiento. Completamente ciertas son estas aseveraciones pues tanto los trabajadores de la salud como también los usuarios de los servicios hemos constatado a través de los años las carencias de todo tipo de recursos necesarios para el buen funcionamiento de las unidades de salud y que a falta de ellos el personal tiene que hacer uso de ingenio y creatividad para resolver problemas de salud, sin menoscabo del trato digno que éstos merecen. Los trabajadores de la salud son, sin duda, héroes anónimos a los que autoridades del sector les debe reconocer su entrega y compromiso con la institución como con miles de usuarios que a diario acuden en busca de la mejor solución a sus enfermedades. No menos importante es el problema que representan los procesos administrativos, altamente burocratizados, mismos que obstaculizan la eficiencia, eficacia, efectividad y la calidad de los servicios.
Para responder a la problemática de salud del país el actual gobierno de México le apuesta al establecimiento del Distrito de Salud, modelo organizativo concebido para el primer nivel de atención; sustituye la jurisdicción sanitaria. Dicho modelo organizativo fue formulado por la Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sistema de Salud (SIDSS), junto con el IMSS y el Issste.
El Distrito de Salud se caracteriza porque a diferencia de la jurisdicción sanitaria, modelo vertical, es transversal en su rectoría y operación en un territorio definido con tareas que van desde la vigilancia epidemiológica hasta la gestión de las redes de atención en este nivel y la referencia-contrarreferencia a los otros niveles de complejidad. Estipula las características, así como las funciones de sus componentes y tiene en su interior redes de atención que se conectan con niveles de complejidad fuera del distrito. Su cuerpo directivo tiene funciones definidas que garantizan que las tareas del primer nivel se concreten y realicen. La nueva organización disminuye las tareas burocráticas para los trabajadores, con el fin de que se dediquen a quehaceres directamente relacionados con la salud. Va acompañada de actividades intensas de educación continua o capacitación; un nuevo sistema de información orientado a la recuperación de información en todos los niveles como base de la planeación estratégica y participativa, así como indicadores para seguir avances y detectar problemas. Adicionalmente, agrega una tecnología apropiada para apoyar las actividades sustantivas, que son las relativas a la salud de la población. (Laurell Cristina, La Jornada, 12 de septiembre de 2019).
El discurso se escucha bien, parece fácil operarlo, la realidad es otra, pues para garantizar el éxito del nuevo modelo es menester resolver los problemas y acabar con los vicios ancestrales que forman parte de la cultura organizacional del sector y desarrollar un ambicioso proceso de planeación que tome en cuenta no sólo las características (étnicas, sociales y demográficas) y problemáticas sanitarias y epidemiológicas de cada entidad y región, sino también debe considerar la participación de los diferentes niveles de dirección y operación y, desde luego, que éstos se involucren en procesos formativos en áreas de gestión directiva acorde con la filosofía, la estructura organizacional y las características de los procesos que se han de realizar, sin menoscabo de aspectos como el diagnóstico de la cultura organizacional y de los lineamientos básicos del desarrollo organizacional del nuevo modelo.
El empoderamiento en salud de la sociedad es otro de los temas que no hay que pasar por alto, debe promoverse desde el sistema nacional de salud, lo cual implica la incorporación de los diferentes sectores de la sociedad y las comunidades en los diferentes niveles de toma de decisiones para que participen con voz y voto en el quehacer en salud, si así se hiciere las probabilidades de éxito serán altas y se cumplirá en buena medida con el real derecho a la protección de la salud que tanto anhela la población mexicana.
1 El coeficiente de Gini toma el valor de 1 si una persona concentra toda la riqueza en una población (perfecta desigualdad) y 0 si cada quien tiene la misma cantidad de recursos (perfecta igualdad). Colegio de México, 2018.
*Académico de la Facultad de Medicina, UADY.
**Maestra en Trabajo Social por la UNAM