Dr. Luis Daniel Lizama
Llegado a este punto, todos deberíamos conocer la importancia del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 y la prioridad de mantener la prevención de propagación y adquirir una alta carga viral.
En una nueva infección siempre hay sorpresas y particularidades de cada cepa, pero conocemos lo que ha pasado en epidemias anteriores por otros coronavirus como SARS, MERS, y otros virus como la influenza H1N1. Y sabemos que las manifestaciones extrapulmonares (no respiratorias) pueden haber sido subestimadas.
Las complicaciones cardiovasculares agudas y crónicas de una neumonía son comunes. Influyen varios mecanismos: isquemia relativa (aumento de la demanda de oxígeno), inflamación sistémica (por la infección) y algún daño directo del virus.
Cualquier infección, también la causada por el Covid-19, produce una sobrecarga para el corazón. Una infección viral consume una mayor energía y recursos del cuerpo para combatirla. Si un paciente ya tiene insuficiencia cardíaca, durante la infección el corazón puede empeorar su funcionamiento. Esto puede producir una congestión (acumulo de líquido) en los pulmones, lo que complicará la respiración y probablemente el curso de la infección respiratoria, aumentando las probabilidades de complicaciones.
Se sabe que la infección por Covid-19, además de sobrecargar el corazón, puede producir un daño directo infeccioso y/o inflamatorio sobre el músculo cardiaco, lo que conocemos como miocarditis, que puede empeorar la función de bomba del corazón y el pronóstico del paciente.
En un estudio**, muy recientemente publicado en la prestigiosa revista European Heart Journal, nos invita a prestar más atención a las implicaciones de la salud cardiovascular en esta pandemia que atravesamos.
Aunque el Covid-19 parece ser más contagioso, pero menos letal que el SARS y el MERS, la velocidad de propagación (más infectados = mayor número de muertes) y la capacidad de respuesta de los servicios de salud a lo largo del mundo pueden verse rebasados.
El SARS en el 2002 registró 916 muertes en 8,000 enfermos en 29 países. El MERS en 2012 resultó en 800 muertes en 2,254 pacientes en 27 países. Hasta la fecha, el Covid-19 ha dejado 8,961 muertes en 219,000 enfermos.
Las complicaciones cardiovasculares de las infecciones virales respiratorias son un hecho confirmado. Incluyen: miocarditis, infarto agudo miocárdico, exacerbación de la insuficiencia cardiaca, hipotensión, taquicardia, bradicardia, cardiomegalia y arritmias transitorias. Todo esto contribuye a aumentar la mortalidad de estos casos. Cuando hay una disfunción diastólica del corazón (ha perdido su capacidad de relajarse para llenarse de sangre y latir adecuadamente), aumenta el riesgo de intubación y cuidados críticos.
Análisis recientes *** sobre los pacientes con Covid-19 sugieren que los pacientes con enfermedades previas están en un mayor riesgo de complicaciones. El 50% de los pacientes hospitalizados tienen enfermedades crónicas y el 40% son problemas cardiovasculares o cerebrovasculares. Hasta el momento se ha registrado daño directo al corazón en el 7.2%, choque cardiogénico en el 8.7% y arritmias en el 16.7% de los pacientes hospitalizados en terapia intensiva por complicaciones del covid-19.
Las enfermedades cardiovasculares crónicas pueden empeorar por un aumento de la demanda y una menor reserva cardiaca. Los pacientes con enfermedad coronaria (arterias del corazón obstruidas) tienen un mayor riesgo de ruptura de la placa e infarto, como resultado de la inflamación sistémica producida por el virus. Para estos pacientes es necesario que refuercen sus tratamientos y se apeguen a ellos para disminuir riesgos.
Los estados pro-coagulantes (facilitan la formación de coágulos y trombos) de la inflamación sistémica pueden producir trombosis (que se tapen) de los stents. Por ello es importante asegurar en estos pacientes el tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico, aspirina, clopidogrel). Este estado pro-coagulante puede persistir en pacientes que hayan sobrevivido a una neumonía viral, y se ha vinculado con un mayor riesgo cardiovascular posterior en seguimientos de hasta 10 años. El cuidado debe ser a largo plazo.
Los estudios han demostrado que los adultos mayores con comorbilidades tienen más probabilidad de infectarse con el SARS-CoV-2, especialmente aquellos con hipertensión, enfermedad coronaria o diabetes. Este mismo grupo de pacientes con enfermedad cardiovascular previa, tienen más probabilidades de desarrollar síntomas graves; por lo tanto, representan una gran proporción de muertes por Covid-19.
Los pacientes con síndrome coronario agudo (infarto o angina inestable) que están infectados con SARS-CoV-2 a menudo tienen un mal pronóstico debido a que en estos pacientes la reserva funcional del corazón puede reducirse debido a la falta de oxígeno en el corazón, la inflamación y alteraciones pulmonares. Todo esto lleva a una insuficiencia cardiaca que deteriora bruscamente la condición del paciente.
Se han considerado varias hipótesis sobre mecanismos para explicar la lesión al corazón. Uno de ellos explica que el virus SARS-CoV-2 se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2). Es su puerta de entrada a las células. En el cuerpo se encuentra mucho ECA2 en los pulmones, intestino, el recubrimiento interno de los vasos sanguíneos (endotelio) y en el corazón. Estos órganos son los objetivos del Covid-19, debido a que estos órganos tienen un impacto mayor durante el curso de la enfermedad.
Otro mecanismo consiste en la presencia de un exceso de sustancias inflamatorias por la infección (citoquinas) que empeoran la función de pulmones y corazón, contribuyendo a agravar el cuadro.
Por otra parte, en grupos de pacientes que se infectaron por virus SARS-CoV en el 2003, se observó un aumento de la frecuencia de trastornos como problemas con el colesterol y triglicéridos (68%) y trastornos del metabolismo de la glucosa (60%).
Actualmente, el tratamiento es sintomático y de soporte, adicionales a las medidas de control para evitar la propagación. A nivel mundial se están probando tratamientos antivirales (Remdesivir) e inmunomoduladores (Cloroquina), así como pruebas con posibles vacunas. En caso de un infarto en pacientes con Covid-19 positivos se prefiere tratamiento trombolítico (con medicamentos) al uso de cateterismo y colocación de stent, por los posibles riesgos. Esta semana se emitió la recomendación (AHA / ESC) de anticoagular, salvo contraindicación, a los pacientes graves con Covid-19.
Recuerda que, en estos momentos, la mejor herramienta es apegarse a los más estrictos cuidados de prevención. Esto con la finalidad de disminuir el número y velocidad de contagios, y la posible carga viral durante la infección. Un paciente grave menos, es la oportunidad de otro para recibir un tratamiento que puede salvarle la vida.
** European Heart Journal (2020) 0, 1–3 doi:10.1093/eurheartj/ehaa231
*** JAMA 2020; doi:10.1001/jama.2020.158